保健医療サービスの知識等

正答 1・2・5

加齢に伴って生じる状態を表す言葉を、正しく区別できているかを問う問題です。似た言葉が並ぶので、何が落ちる状態なのかで整理します。

• サルコペニアは、加齢によって筋肉量と筋力が落ちる状態です。ふくらはぎの最も太い部分を両手の親指と人差し指で囲む「指輪っかテスト」は、その簡便な評価法として使われます。
• フレイルは、健康な状態と要介護状態の間にある、心身の活力が低下した状態です。適切な働きかけによって健康な状態に戻りうる、可逆性があることが特徴です。
• ロコモティブシンドローム(運動器症候群)は、骨・関節・筋肉といった運動器の障害によって移動機能が低下した状態で、認知機能とは別のものです。

また、要支援の原因は関節疾患や高齢による衰弱が上位で、認知症が第1位になるのは要介護のほうです。したがって1・2・5が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。指輪っかテストは、両手の親指と人差し指で輪をつくり、ふくらはぎの最も太い部分を囲んでみる方法です。輪より細くて隙間ができる人は、サルコペニアの危険が高いと考えられます。道具がいらず、その場でできる簡便な評価法として広く紹介されています。
2. 〇適切です(正答)。フレイルは、健康な状態と介護を要する状態の中間にあたる、心身の活力が低下した状態を指します。体重減少、疲労感、活動量の低下、歩行速度の低下、握力の低下といった指標で捉えられ、早く気づいて手を打てば健康な状態に戻りうる点が重要です。
3. ✕不適切です。ロコモティブシンドローム(運動器症候群)は、骨や関節、筋肉などの運動器の障害によって、立つ、歩くといった移動機能が低下した状態をいいます。認知機能の低下によって起こるものではありません。認知機能の低下が中心となるものは、認知的フレイルという別の言葉で説明されます。
4. ✕不適切です。要支援と認定された者で、介護が必要となった原因の上位に来るのは関節疾患や高齢による衰弱、骨折・転倒です。認知症が第1位になるのは要介護のほうであり、要支援と要介護では原因の順位が異なります。
5. 〇適切です(正答)。ソーシャルサポートとは、家族や友人、地域の人々、専門職などから受ける支えのことです。話を聴いてもらう情緒的な支え、必要な手助けをしてもらう手段的な支え、情報を得る支えなどがあり、配偶者との死別による悲嘆や孤立感を和らげるうえで有効とされています。

正答 3・4・5

バイタルサインの基本を問う問題です。日々の観察で使う言葉の定義を正確に押さえます。

ポイントは次の3つです。

• 心拍数は心臓が拍動した回数、脈拍数は末梢の動脈で触れられた拍動の回数です。心臓が収縮しても十分な血液が送り出されなければ末梢に脈は伝わらないため、不整脈などでは両者にずれ(脈拍欠損)が生じます。
• 体温は個人差と日内変動があり、36.5度という一点で高体温を定義することはできません。一般には37.5度以上を発熱、38.0度以上を高熱として扱うことが多く、平熱との差で判断します。
• ジャパン・コーマ・スケール(JCS)は、覚醒の程度によって3群9段階で意識レベルを評価する、日本で広く使われる指標です。

したがって3・4・5が正しい記述です。

選択肢ごとの解説

1. ✕不適切です。心拍数は心臓が拍動した回数、脈拍数は手首などの動脈で触れることができた拍動の回数です。心房細動や期外収縮などで心臓の収縮が弱いときは、末梢まで脈が伝わらず、脈拍数が心拍数より少なくなります。この差を脈拍欠損といいます。常に一致するとはいえません。
2. ✕不適切です。体温には個人差があり、また朝は低く夕方に高いという日内変動があります。36.5度はむしろ平熱の目安に近い値です。高体温を一律に36.5度以上と定義することはできず、その人の平熱と比べてどうかを見ることが基本になります。
3. 〇適切です(正答)。血圧とは、心臓から送り出された血液が動脈の壁を押す圧力のことです。心臓が収縮したときの最も高い値が収縮期血圧、拡張したときの最も低い値が拡張期血圧です。
4. 〇適切です(正答)。血圧には日内変動があります。一般に睡眠中は低く、起床前後から上がり始めて日中に高く、夜間にかけて下がります。この変動の型が崩れることが心血管の病気の危険と関わるとされ、一度の測定値だけでなく、時間帯を決めて継続して測ることが大切です。
5. 〇適切です(正答)。ジャパン・コーマ・スケール(JCS)は意識レベルの評価に用いられます。刺激しなくても覚醒している状態(1桁)、刺激すると覚醒する状態(2桁)、刺激しても覚醒しない状態(3桁)の3群に分け、それぞれを3段階に分けて表します。数字が大きいほど意識障害が重いことを示します。

正答 1・2・4

高齢者の状態把握でよく目にする検査値についての問題です。それぞれの検査が何を映しているのかを押さえます。

ポイントは次の3つです。

• メタボリックシンドロームの診断では、腹囲が男性85cm以上、女性90cm以上を内臓脂肪の蓄積(腹部型肥満)の目安とし、これを必須の条件として、血圧・血糖・脂質のうち2つ以上が基準を超える場合に該当するとされています。
• AST(GOT)は肝臓に多く含まれますが、心筋や骨格筋、赤血球にも含まれるため、心筋梗塞や筋肉の障害、溶血でも上がります。肝臓により特異的なのはALT(GPT)です。
• ヘモグロビンA1cは、赤血球の中のヘモグロビンにブドウ糖が結合した割合で、およそ過去1か月から2か月の血糖の状態を映します。採血したその時点の血糖値を見るものではありません。

また、CRPは炎症が起きているときに上昇します。したがって1・2・4が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。メタボリックシンドロームの診断基準では、腹囲が男性85cm以上、女性90cm以上であることを内臓脂肪の蓄積を示す必須条件とし、これに加えて血圧・血糖・脂質のうち2つ以上が基準に当てはまる場合に該当するとされています。女性のほうが基準値が大きいことも押さえておきます。
2. 〇適切です(正答)。AST(GOT)は肝臓のほか、心筋、骨格筋、赤血球にも多く含まれます。そのため心筋梗塞や筋肉の損傷、溶血でも上昇します。ALT(GPT)は主に肝臓に含まれるため、ASTとALTの両方を見比べることで、肝臓の障害かそれ以外かを見分ける手がかりになります。
3. ✕不適切です。ヘモグロビンA1cは、およそ過去1か月から2か月間の平均的な血糖の状態を映す指標です。採血した時点の血糖値を見るものではありません。食事の影響を受けにくいため、糖尿病の診断や治療の経過を見るのに用いられます。
4. 〇適切です(正答)。尿検査は尿路感染症の診断に有効です。尿中の白血球や細菌、亜硝酸塩などを調べることで感染の有無を推測できます。高齢者では発熱や食欲低下、意識の混乱といったはっきりしない症状で現れることもあり、尿路感染症は見落とされやすい病気の一つです。
5. ✕不適切です。CRP(C反応性たんぱく質)は、体内で炎症が起きているときに上昇します。感染症や外傷、悪性腫瘍などで高くなり、炎症の程度や治療の効果を見る指標として使われます。低下するという記述は逆です。

正答 1・2・4

褥瘡(床ずれ)は、体重で圧迫され続けた部分の血流が滞り、皮膚や皮下組織が壊れてしまう状態です。

ポイントは次の3つです。

• 原因は圧迫だけではありません。しびれや麻痺があると、痛みや違和感に気づけず、自分で姿勢を変えられないため、褥瘡ができやすくなります。低栄養、皮膚の湿潤、摩擦やずれも要因です。
• できやすいのは、骨が出っ張っていて体重がかかる部分です。仰向けでは仙骨部、かかと、後頭部、肩甲骨部など、横向きでは大転子部や腸骨部です。腹部は骨の出っ張りが少なく、寝たきりでは体重もかかりません。
• 予防の柱は、体位変換、体圧分散寝具の使用、スキンケア、そして栄養管理です。たんぱく質やエネルギーが不足すると、皮膚が弱くなり治りも遅れます。

したがって1・2・4が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。しびれや麻痺があると、圧迫による痛みや違和感を感じ取れず、自分で姿勢を変えることもできません。同じ部分が圧迫され続けるため、褥瘡ができる大きな原因になります。脳血管障害や脊髄損傷のある人で特に注意が必要です。
2. 〇適切です(正答)。褥瘡で皮膚のバリアが破れると、そこから細菌が入り込みます。感染が深部に及ぶと、骨髄炎や敗血症といった重い状態に進むことがあります。褥瘡は皮膚の傷にとどまらず、全身状態を左右する問題になり得ます。
3. ✕不適切です。褥瘡ができやすいのは、骨が出っ張っていて体重がかかる部分です。仰向けで寝ている場合は仙骨部、かかと、後頭部、肩甲骨部などにできやすく、横向きでは大転子部や腸骨部です。腹部は骨の出っ張りが少なく、寝た姿勢で体重がかかる部位でもありません。
4. 〇適切です(正答)。栄養管理は褥瘡予防の柱の一つです。たんぱく質やエネルギー、亜鉛やビタミンなどが不足すると、皮膚や皮下組織がもろくなり、できた褥瘡も治りにくくなります。体位変換や体圧分散寝具とあわせて、食事の状況を確かめることが大切です。
5. ✕不適切です。寝返りができない人こそ体位変換が必要です。自分で姿勢を変えられない以上、介助によって定期的に向きを変え、同じ部分に圧力がかかり続けないようにしなければなりません。体圧分散寝具を使う場合でも、体位変換が不要になるわけではありません。

正答 1・3・4

リハビリテーションの考え方と、行われる場面を問う問題です。

ポイントは次の3つです。

• リハビリテーションは、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員などが連携して行うものです。
• 高齢者のケアで求められるのはリハビリテーション前置主義です。介護サービスを組み立てる前に、まず状態の改善の可能性を見きわめ、リハビリテーションを行うという考え方であり、「後置」ではありません。
• リハビリテーションは、急性期・回復期・生活期(維持期)のそれぞれの段階で行われます。急性期病床でも、廃用症候群を防ぐために早期から始めることが重視されています。

また、回復が見込めない場合でも、今ある機能を保ち、苦痛を和らげ、生活の質を保つためのリハビリテーションが行われます。したがって1・3・4が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。リハビリテーションは、医師の指示のもと、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のほか、看護職員、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員などが連携して行います。訓練の時間だけでなく、日常生活の場面で得た力を使えるようにすることが大切であり、そのためにも多職種の連携が欠かせません。
2. ✕不適切です。高齢者のケアで求められているのはリハビリテーション前置主義です。介護サービスをあてがう前に、まず本人の状態が改善する可能性を見きわめ、リハビリテーションを行ったうえで必要な介護を組み立てるという考え方です。「後置」は逆になります。
3. 〇適切です(正答)。糖尿病の治療で経口血糖降下薬やインスリンを使っている人では、運動によって血糖が下がりすぎ、低血糖発作が起こることがあります。冷汗、動悸、手のふるえ、意識の混濁などが現れます。運動の前後の状態を確かめること、糖分をすぐに補えるようにしておくことが必要です。
4. 〇適切です(正答)。急性期病床は急性期リハビリテーションの提供の場です。発症や手術の直後から、廃用症候群を防ぎ、早く動けるようにするための働きかけが始まります。安静にし続けることが機能の低下を招くため、早期からの介入が重視されています。
5. ✕不適切です。回復が見込めない場合でも、リハビリテーションは行われます。今ある機能を保つこと、拘縮や痛みを防いで苦痛を和らげること、その人らしい生活を続けられるようにすることが目的になります。終末期においても、安楽な姿勢を保つ、呼吸を楽にするといった働きかけが行われます。

正答 1・3・5

認知症の施策と、症状の理解を問う問題です。

ポイントは次の3つです。

• 認知症施策推進大綱(2019(令和元)年6月)は「共生」と「予防」を車の両輪としています。ここでいう予防は、認知症にならないという意味ではなく、認知症になるのを遅らせる、なっても進行を緩やかにするという意味だと大綱自身が説明しています。
• 認知症のある人も、自分のことを自分で決める力を持っています。本人の意思を尊重し、決めることを支える姿勢が基本であり、意思決定支援のガイドラインも示されています。
• 前頭側頭型認知症には、行動の変化が前面に出る型のほか、言葉の意味が分からなくなり物品の名前が出てこない意味性認知症も含まれます。

また、MCI(軽度認知障害)はすべてが認知症に進むわけではなく、変わらない人や改善する人もいます。したがって1・3・5が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。認知症施策推進大綱は「共生」と「予防」を車の両輪と位置づけています。大綱でいう「予防」は、認知症にならないという意味ではなく、認知症になるのを遅らせる、認知症になっても進行を緩やかにするという意味であると明記されています。
2. ✕不適切です。運動不足の改善は、認知症の危険を下げる取組の一つとされています。運動習慣は生活習慣病の予防を通じて血管性認知症の危険を減らすほか、社会参加や意欲の維持にもつながります。予防につながらないという記述は誤りです。
3. 〇適切です(正答)。認知症になっても、本人が自分で決める力を失うわけではありません。分かりやすく情報を伝え、時間をかけて意思を確かめ、決めたことを尊重する姿勢が基本です。国も認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援のガイドラインを示しています。
4. ✕不適切です。MCI(軽度認知障害)は、記憶などの認知機能に低下はあるものの日常生活は自立している状態です。認知症に移行する人もいますが、変わらない人や、健常な状態に戻る人もいます。すべてが移行するわけではありません。
5. 〇適切です(正答)。前頭側頭型認知症には、行動の変化(常同行動、脱抑制など)が前面に出る行動障害型のほか、言葉の意味そのものが分からなくなる意味性認知症が含まれます。物の名前が出てこない、「これは何ですか」と聞き返すといった症状が特徴です。

正答 2・3・4

高齢者の精神面に関する問題です。せん妄と、薬の影響を中心に押さえます。

ポイントは次の3つです。

• せん妄は、身体の不調や薬、環境の変化などをきっかけに急に起こる意識の混乱で、高齢になるほど起こりやすくなります。
• せん妄への対応でまず行うのは、原因を探して取り除くことです。脱水、感染、便秘、痛み、薬の影響、入院や転居といった環境の変化など、除去できる要因がないかを検討します。
• 降圧薬やステロイド、抗パーキンソン病薬など、身体疾患の治療薬の中には、うつ状態や幻覚などの精神症状を引き起こすものがあります。

また、統合失調症の妄想や幻覚は陽性症状です。陰性症状は、感情の平板化や意欲の低下、社会的なひきこもりなどを指します。したがって2・3・4が、より適切です。

選択肢ごとの解説

1. ✕不適切です。高齢になると、環境の変化に対する適応力は低下します。入院や転居、施設への入所といった急な変化は、混乱や不安を招き、せん妄や認知機能の低下のきっかけになります。だからこそ、住み慣れた場所での生活の継続や、環境を変える際のていねいな準備が重視されます。
2. 〇適切です(正答)。せん妄の有病率は年齢とともに上昇します。加齢によって脳の予備能力が下がるため、身体の不調や薬、環境の変化といった負荷が加わったときに、意識の混乱が起こりやすくなります。特に入院中の高齢者では高い割合で生じます。
3. 〇適切です(正答)。せん妄への対応の基本は、発症のきっかけとなった要因を探して取り除くことです。脱水、感染症、便秘、痛み、薬の追加や変更、入院や転居による環境の変化など、除去できる要因がないかを確かめます。原因に手を付けずに鎮静だけを図る対応は適切ではありません。
4. 〇適切です(正答)。身体疾患の治療に使われる薬の中には、精神症状を引き起こすものがあります。副腎皮質ステロイド、一部の降圧薬、抗パーキンソン病薬、インターフェロンなどが知られています。高齢者では複数の薬を服用していることが多く、症状が現れたときには服薬内容を確かめることが大切です。
5. ✕不適切です。妄想や幻覚は統合失調症の陽性症状です。陰性症状とは、感情表現が乏しくなる、意欲が低下する、人との関わりを避けるようになるといった、本来あるはずのはたらきが失われる症状を指します。

正答 2・3・4

診断・説明・自己決定という、医療の基本的な考え方を問う問題です。

ポイントは次の3つです。

• 診察や検査は、患者の負担や苦痛が少ないもの、危険が少ないものから順に行うのが原則です。医師の負担を基準にするものではありません。
• 診断を行うのは医師又は歯科医師です。医師法第17条により、医業は医師でなければ行えないとされています。
• 患者は、自分の病状と治療について説明を受け、自分で決める権利を持ちます。インフォームド・コンセントの考え方です。

また、予後の見通しは、これからの生活をどう組み立てるかに直結します。介護サービスを選ぶ際にも欠かせない情報であり、考慮しなくてよいということはありません。したがって2・3・4が、より適切です。

選択肢ごとの解説

1. ✕不適切です。診察や検査は、患者にとって負担や苦痛、危険が少ないものから順に行うのが原則です。まず問診と診察、次に血液検査や画像検査といった侵襲の少ない検査を行い、必要に応じてより負担の大きい検査へ進みます。基準になるのは患者の側であって、医師の負担ではありません。
2. 〇適切です(正答)。診断は医師又は歯科医師が行います。医師法第17条は、医師でなければ医業をしてはならないと定めており、診断はその中心となる行為です。介護支援専門員が病名を判断したり、家族に診断めいたことを伝えたりすることはできません。
3. 〇適切です(正答)。患者は、自分の傷病について説明を受け、どのような治療を受けるかを自分で決める権利を持っています。インフォームド・コンセントと呼ばれる考え方で、十分な説明に基づく同意が医療の前提になります。認知症などで判断が難しい場合も、本人の意思を最大限に引き出す努力が求められます。
4. 〇適切です(正答)。予後の説明は、内容が重く、受け止めにも時間がかかります。患者の理解力や心身の状態を考慮し、必要に応じて家族の立ちあいを求めることは適切な配慮です。ただし、誰に同席してもらうかについては、本人の意向を確かめることが前提になります。
5. ✕不適切です。予後の見通しは、これからどのような生活を組み立てるかに直結します。回復が見込めるのか、進行していくのか、どのくらいの期間なのかによって、必要なサービスも目標も変わります。がん末期のように状態が急に変わる場合は特に、予後を踏まえた計画が欠かせません。

正答 1・2・3

入退院時の医療と介護の連携を問う問題です。

ポイントは次の3つです。

• 入院したときに、それまでの暮らしぶりや家族の状況、退院後にどこでどう暮らしたいのかを医療機関へ伝えることは、退院支援の出発点になります。介護支援専門員にしか持っていない情報だからです。
• 入院中に病院から共有される情報(病状、予後、必要な医療処置、リハビリテーションの経過など)は、退院後の居宅サービス計画を立てるための材料になります。
• 退院前カンファレンスには、本人や家族が参加することもあります。生活の場に戻ってからのことを決める場ですから、当事者の参加はむしろ望ましいことです。

また、訪問看護の指示を出すのは主治医であり、退院当日から介護保険サービスを使うこともできます。したがって1・2・3が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。入院前の生活の様子、家族の状況、本人がどこでどう暮らしたいと考えているかは、介護支援専門員がいちばんよく知っている情報です。入院早期にこれを医療機関へ伝えることで、退院後の生活を見据えた治療とリハビリテーションが組み立てられます。介護報酬でも、入院時に情報提供を行うことが評価されています。
2. 〇適切です(正答)。入院期間中に医療機関から共有される、病状や予後、必要な医療処置、リハビリテーションの経過といった情報は、退院後の居宅サービス計画を立てるうえで欠かせない材料です。退院してから情報を集め始めるのでは、生活の再開に間に合いません。
3. 〇適切です(正答)。退院前カンファレンスには、医療機関の職員と在宅側の関係者に加えて、本人や家族が参加することもあります。退院後の生活は本人と家族が営むものですから、何がどこまでできるのか、何が不安なのかをその場で確かめられることには大きな意味があります。
4. ✕不適切です。訪問看護の指示を出すのは主治医です。主治医が訪問看護指示書を交付し、それに基づいて訪問看護が行われます。介護支援専門員は、必要性を見立てて居宅サービス計画に位置づけ、主治医や訪問看護ステーションとの調整を行う立場であって、指示を出す立場ではありません。
5. ✕不適切です。退院当日から介護保険サービスを利用することはできます。退院してすぐに訪問介護や福祉用具貸与が必要になる場面は多く、その日から使えるように準備しておくことが、在宅生活を安全に再開するための要になります。

正答 1・4・5

高齢者の低栄養と食生活支援の問題です。

ポイントは次の3つです。

• 低栄養は筋肉量と筋力の低下を招き、転倒や骨折、さらには寝たきりにつながります。フレイルやサルコペニアの土台にあるものとして重視されています。
• 低栄養傾向の者の割合は、男女とも加齢に伴って増えていきます。食欲の低下、噛む力や飲み込む力の衰え、買い物や調理の負担、独居による食事の簡素化などが背景にあります。
• 薬と食品には、一緒に摂ることで作用が強まったり弱まったりする組合せがあります。ワルファリンと納豆や青汁、一部の降圧薬とグレープフルーツジュースなどがよく知られています。

また、食習慣は長年の暮らしに根ざしたものですから、一方的に指導するのではなく、本人の話を聴きながら一緒に考える場が必要です。したがって1・4・5が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。低栄養状態が続くと、筋肉のもとになるたんぱく質やエネルギーが不足し、筋肉量と筋力が落ちます。歩行が不安定になって転倒しやすくなり、骨折すればそのまま寝たきりにつながることもあります。低栄養は、フレイルやサルコペニアの土台にある問題として重視されています。
2. ✕不適切です。低栄養傾向の者の割合は、男女とも加齢に伴って増加します。食欲の低下、噛む力や飲み込む力の衰え、買い物や調理が負担になること、独居で食事が簡素になることなどが重なるためです。男性で減少するという記述は誤りです。
3. ✕不適切です。骨粗鬆症の予防で大切なのは、カルシウムやビタミンD、たんぱく質を十分にとること、日光に当たること、適度な運動を続けることです。過度の飲酒はむしろ骨の量を減らす要因とされており、アルコールの摂取が予防に大切だという記述は誤りです。
4. 〇適切です(正答)。薬と食品の組合せには注意が必要です。ワルファリンを服用している人は納豆や青汁、クロレラを避ける必要があり、一部の降圧薬(カルシウム拮抗薬)ではグレープフルーツジュースが作用を強めることが知られています。服薬内容と食事の内容を突き合わせて確かめることが大切です。
5. 〇適切です(正答)。食習慣は長年の暮らしと結びついており、正しい知識を一方的に伝えるだけでは変わりません。何をどのように食べているのか、何が負担になっているのかを聴き取り、本人が続けられる方法を一緒に見つけていく、双方向のやりとりが必要です。

正答 1・2

呼吸に関する問題です。

ポイントは次の3つです。

• 重症の糖尿病性ケトアシドーシスでは、体が酸性に傾くのを補うために、深く大きな呼吸(クスマウル呼吸)がみられることがあります。
• 起座呼吸は、横になると息苦しく、座った姿勢のほうが楽になる状態です。心不全でよく知られていますが、気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患などでもみられます。
• 加齢に伴い、肺の弾力が失われて息を吐き切れなくなるため、残気量は増加します。その分だけ肺活量が減るのであって、残気量が低下するのではありません。

また、酸素流量は医師の指示に基づくものであり、介護支援専門員が判断することはできません。したがって1・2が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。重症の糖尿病性ケトアシドーシスでは、血液が酸性に傾きます。これを補おうとして二酸化炭素を多く吐き出すため、深く大きな呼吸(クスマウル呼吸)がみられることがあります。呼気に甘酸っぱいにおいがすることもあり、緊急の対応を要する状態です。
2. 〇適切です(正答)。起座呼吸は、横になると息苦しくなり、座った姿勢のほうが呼吸が楽になる状態です。心不全で典型的にみられますが、気管支喘息の発作時や慢性閉塞性肺疾患でも起こります。夜間に横になったとたんに苦しくなるという訴えは、重要な観察点です。
3. ✕不適切です。加齢に伴って肺の弾力性が失われ、息を十分に吐き切れなくなるため、残気量はむしろ増加します。その分だけ肺活量が減少します。残気量の低下が肺活量低下の原因だとする記述は、向きが逆です。
4. ✕不適切です。酸素流量は医師の指示に基づいて設定するものです。介護支援専門員が判断して変更することはできません。酸素は薬と同じ扱いであり、流量を勝手に増やすと、慢性閉塞性肺疾患の人では二酸化炭素がたまって意識障害を起こすおそれもあります。
5. ✕不適切です。簡易酸素マスクは鼻カニューレより多い流量を投与できる器具です。マスクで不足するからといって鼻カニューレに替えれば、供給できる酸素はさらに減ってしまいます。向きが逆であり、いずれにしても変更は医師の指示によります。

正答 1・2・3

感染経路の分類を問う問題です。介護の場面での対策は、経路によって変わるため重要です。

主な経路は次の3つです。

• 飛沫感染は、咳やくしゃみで飛ぶしぶきによるものです。季節性インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎などが該当します。
• 接触感染は、手や器具を介して病原体が移るものです。腸管出血性大腸菌感染症、ノロウイルス感染症、疥癬、MRSA感染症などが該当します。
• 空気感染は、乾燥した小さな粒子(飛沫核)が長く空中を漂うことによるもので、結核、麻疹、水痘の3つが代表です。

したがって1・2・3が、より適切な組合せです。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。季節性インフルエンザは主に飛沫感染で広がります。咳やくしゃみで飛ぶしぶきを吸い込むことで感染するため、マスクの着用、咳エチケット、換気が対策の中心になります。手を介した接触感染も起こります。
2. 〇適切です(正答)。腸管出血性大腸菌感染症は、汚染された食品や水のほか、患者の便に触れた手を介した接触感染で広がります。おむつ交換やトイレ介助の後の手洗い、汚染された物の適切な処理が対策になります。
3. 〇適切です(正答)。結核は空気感染(飛沫核感染)する代表的な感染症です。乾燥した小さな粒子が長く空中に漂うため、通常のマスクでは防ぎきれず、換気とN95マスクの使用、早期の発見と隔離が必要になります。高齢者では、以前の感染が免疫の低下によって発病することがあります。
4. ✕不適切です。疥癬はヒゼンダニによる皮膚の感染症で、主な経路は接触感染です。長時間の肌の接触や、寝具や衣類を介して広がります。飛沫感染ではありません。角化型(ノルウェー疥癬)は感染力が非常に強く、個室対応や寝具の扱いに特別な注意が必要です。
5. ✕不適切です。MRSA感染症の主な経路は接触感染です。手指や器具を介して伝わるため、手洗いと手指消毒、器具の適切な取扱いが対策の中心になります。空気感染ではありません。

正答 2・4・5

急変時の初期対応を問う問題です。

ポイントは次の3つです。

• やけどをしたときは、衣類の上からそのまま冷やします。無理に脱がせると、皮膚が衣類に貼り付いて一緒に剥がれ、傷を深くしてしまうためです。
• のどに異物が詰まっても有効な咳ができる場合は、咳を促します。声や咳が出ないなど重い窒息では、直ちに119番通報を依頼し、背部叩打法や腹部突き上げ法を行います。反応を失ったら心肺蘇生に移ります。
• 胸骨圧迫は1分間に100回から120回のテンポで、絶え間なく行います。60回では血液を送り出す力として足りません。

また、寝たきりの人が嘔吐したときは、吐いたものが気道に入る誤嚥を防ぐために顔を横に向けるか側臥位にします。せん妄の原因には薬剤の投与も含まれます。したがって2・4・5が適切です。

選択肢ごとの解説

1. ✕不適切です。衣類の下の皮膚をやけどしたときは、衣類を脱がさず、その上から流水などで冷やします。無理に脱がせようとすると、傷ついた皮膚が衣類に貼り付いて一緒に剥がれ、傷を深くしたり感染の危険を高めたりします。冷やしながら速やかに受診します。
2. 〇適切です(正答)。異物が詰まり、声や有効な咳が出せない場合は、直ちに119番通報を依頼し、背部叩打法を行います。前かがみにして左右の肩甲骨の間を手のひらの付け根で力強く叩き、排出されなければ腹部突き上げ法と交互に行います。妊婦や高度肥満など腹部突き上げ法が適さない場合もあります。反応を失ったら心肺蘇生に移ります。有効な咳ができるときは、まず咳を続けるよう促します。
3. ✕不適切です。心肺蘇生時の胸骨圧迫は、1分間に100回から120回のテンポで行います。深さは約5cm(6cmを超えない)で、絶え間なく続けることが重要です。60回では、脳や心臓へ血液を送るために必要な回数に足りません。
4. 〇適切です(正答)。寝たきりの高齢者が嘔吐した場合は、顔を横に向けるか側臥位にします。仰向けのままだと、吐いたものが気道に入って窒息したり、誤嚥性肺炎を起こしたりする危険があります。口の中に残ったものを取り除き、状態を観察します。
5. 〇適切です(正答)。せん妄の原因の一つに薬剤の投与があります。睡眠薬や抗不安薬、抗コリン作用のある薬、オピオイドなどが引き金になることが知られています。高齢者は複数の薬を飲んでいることが多く、新しい薬が始まった直後や量が変わった後にせん妄が現れたときは、薬との関係を疑って主治医に相談します。

正答 1・3・5

運動と生活習慣に関する問題です。

ポイントは次の3つです。

• 筋肉は血糖を取り込む主要な場所です。筋力トレーニングによって筋肉量が増えるとインスリンの効きがよくなり、糖尿病の予防につながります。
• 息を止めて力むと胸の中の圧力が上がり、血圧が急に上昇します。高齢者では危険であり、息を吐きながら行うのが原則です。
• 冬でも呼吸や皮膚から水分は失われています。のどの渇きを感じにくく、汗も目立たないため、意識して水分をとる必要があります。

また、たんぱく質の摂取目標量は体格や活動量によりますが、1日30gは高齢者にとって明らかに少ない量です。したがって1・3・5が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。骨格筋は、体内でブドウ糖を最も多く取り込む組織です。筋力トレーニングによって筋肉量が増え、インスリンの効きがよくなることで、血糖のコントロールが改善し、糖尿病の予防につながります。有酸素運動とあわせて行うことが勧められています。
2. ✕不適切です。息を止めて力む(いきむ)と胸腔内の圧力が上がり、血圧が急激に上昇します。高齢者では、心臓や脳の血管に大きな負担がかかり危険です。筋力トレーニングは、力を入れるときに息を吐きながら行うことが原則です。
3. 〇適切です(正答)。冬の寒い時期でも、呼吸や皮膚から水分は失われています。汗が目立たず、のどの渇きも感じにくいため、水分をとらないまま脱水になりやすいという落とし穴があります。高齢者は体内の水分の割合がもともと少なく、口渇感も鈍くなるため、時間を決めて水分をとる工夫が必要です。
4. ✕不適切です。1日30gというたんぱく質の量は、高齢者にとって明らかに少なすぎます。高齢者はむしろ、筋肉量の維持のために十分なたんぱく質をとることが勧められており、フレイルやサルコペニアの予防の観点から、若い世代より多めを目安とする考え方が示されています。摂取量は体格や活動量、腎機能によって変わるため、一律の少量を目標量とすることはできません。
5. 〇適切です(正答)。喫煙は脳卒中の重要な危険因子です。動脈硬化を進め、血圧を上げ、血液を固まりやすくします。脳梗塞にもくも膜下出血にも関わり、禁煙によって危険を下げることができます。高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動などとあわせて押さえておきます。

正答 1・2・5

看取りの場面に関わる制度と考え方の問題です。

ポイントは次の3つです。

• 持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律第4条第5項は、個人の尊厳と患者の意思を尊重し、人生の最終段階を穏やかに過ごせる環境の整備を行うよう政府が努めることを定めています。
• 看取りの場は病院や自宅だけではありません。介護保険の特定施設(有料老人ホームなど)や介護保険施設も、看取り介護加算が設けられているとおり、最期を迎える場になり得ます。
• グリーフケアは、大切な人を亡くした遺族の悲嘆に寄り添う支援です。亡くなった後も続く関わりとして重視されています。

また、死亡診断書を作成できるのは医師(歯科医師)に限られ、痛みは身体的な要因だけで説明できるものではありません。したがって1・2・5が、より適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律第4条第5項は、個人の尊厳を重んじ、患者の意思をより尊重し、人生の最終段階を穏やかに過ごせる環境の整備を行うよう政府が努めることを定めています。がん患者だけに限った規定ではありません。
2. 〇適切です(正答)。介護保険の特定施設(有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホームで指定を受けたもの)も看取りの場になり得ます。特定施設入居者生活介護には看取り介護加算が設けられており、住まいの場で最期まで過ごすことが制度としても支えられています。
3. ✕不適切です。死亡診断書を作成できるのは医師(歯科医師)に限られます。看護師は作成できません。ただし、医師が診療していた患者が、その傷病で亡くなったことが明らかな場合には、医師が直接対面せずに死亡診断書を交付できる仕組みもあり、その際に看護師が情報の橋渡しをすることはあります。
4. ✕不適切です。痛みは身体的な要因だけで説明できるものではありません。不安や恐れといった精神的な苦痛、仕事や経済、家族関係といった社会的な苦痛、生きる意味をめぐるスピリチュアルな苦痛が絡み合って感じられます(全人的苦痛)。医療処置だけで対応できるという考え方は適切ではありません。
5. 〇適切です(正答)。グリーフケアとは、大切な人を亡くした遺族の悲嘆(グリーフ)に配慮し、その過程に寄り添う支援のことです。亡くなった時点で関わりが終わるのではなく、その後の遺族の生活や心の回復まで視野に入れることが、ターミナルケアの一部として位置づけられています。

正答 1・4・5

指定通所リハビリテーション(デイケア)の基本を問う問題です。

ポイントは次の3つです。

• 要介護認定を受けていれば、年齢や疾病を理由に利用が制限されることはありません。若年性認知症の人も、40歳以上65歳未満で特定疾病として認定を受けていれば利用できます。
• 通所リハビリテーション計画は、医師及び理学療法士、作業療法士等の従業者が、診療又は運動機能検査等の結果を踏まえて作成します。介護支援専門員が作成するものではありません。
• 提供できるのは、病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院です。

また、リハビリテーション会議の構成員は、医師、理学療法士等、介護支援専門員、介護職員など、その利用者に関わる者で構成され、介護職員が排除されるわけではありません。したがって1・4・5が正しい記述です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。要介護認定を受けていれば、若年性認知症の人も指定通所リハビリテーションを利用できます。40歳以上65歳未満の第2号被保険者でも、初老期における認知症は特定疾病に含まれるため、認定を受けて利用することができます。年齢や病名で一律に排除される仕組みではありません。
2. ✕不適切です。通所リハビリテーション計画を作成するのは、医師及び理学療法士、作業療法士等の従業者です。診療や運動機能検査の結果を踏まえ、利用者や家族の希望を聞いたうえで作成し、内容を説明して同意を得ます。居宅サービス計画を作成する介護支援専門員とは、役割が分かれています。
3. ✕不適切です。リハビリテーション会議は、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、介護支援専門員、居宅サービス計画に位置づけられたサービスの担当者、介護職員などで構成されます。介護職員が構成員になれないという制限はありません。生活の場面を知る職種が加わることに意味があります。
4. 〇適切です(正答)。指定通所リハビリテーションを提供できるのは、病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院です。医師が配置され、医学的管理のもとでリハビリテーションを提供できる体制があることが前提になっています。
5. 〇適切です(正答)。指定通所リハビリテーションは、利用者が居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、心身機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けることを目的として行われます。基準に定められた基本方針のとおりの内容です。

正答 1・5

指定短期入所療養介護(医療型ショートステイ)の基本を問う問題です。

ポイントは次の3つです。

• 医学的管理のもとで行うサービスですから、検査、投薬、注射、処置等は利用者の病状に照らして妥当適切に行うものとされています。
• 短期入所系のサービスでは、おむつ代は保険給付に含まれ、利用者から別に徴収することはできません。施設系サービスと同じ扱いです。
• 4日以上連続して利用する場合は、短期入所療養介護計画を作成します。既に居宅サービス計画がある場合は、その内容に沿って作成しなければなりません。

また、医療的な管理を必要とする人を受け入れるサービスですから胃ろうがあっても利用でき、日帰り(特定短期入所療養介護)の利用も認められています。したがって1・5が正しい記述です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。指定短期入所療養介護は、看護、医学的管理の下における介護や機能訓練などを行うサービスです。基準では、検査、投薬、注射、処置等は、利用者の病状に照らして妥当適切に行うものとされています。
2. ✕不適切です。短期入所療養介護では、おむつ代は保険給付に含まれており、利用者から別途徴収することはできません。おむつ代を利用者負担とできるのは、訪問介護や通所介護のように居宅で生活している場合であり、宿泊を伴う短期入所や施設サービスとは扱いが異なります。
3. ✕不適切です。胃ろうがあっても利用できます。指定短期入所療養介護は、医学的管理が必要な人を受け入れるためのサービスであり、経管栄養やたんの吸引などの医療的な処置を必要とする人こそ、その対象になります。家族が介護を続けるための休息(レスパイト)としての役割も担っています。
4. ✕不適切です。日帰りの利用はできます。特定短期入所療養介護として、難病等を有する重度者や末期の悪性腫瘍の人を対象に、日帰りでの利用が認められています。宿泊を伴わない利用の形があることを押さえておきます。
5. 〇適切です(正答)。おおむね4日以上連続して利用する場合には、短期入所療養介護計画を作成します。既に居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成しなければならないとされています。個別サービス計画は、居宅サービス計画の方針の下に置かれるという関係です。

正答 2・4・5

看護小規模多機能型居宅介護(看多機)の基本を問う問題です。通いと泊まりと訪問介護に、訪問看護を組み合わせたサービスです。

ポイントは次の3つです。

• 看多機は要介護者のみが対象です。介護予防のサービスがなく、要支援者は利用できません。同じ地域密着型でも、小規模多機能型居宅介護には介護予防のサービスがある点と対比して覚えます。
• 訪問看護を含むサービスですから、看護サービスの提供開始時には、主治の医師による指示を文書で受けなければなりません。
• 報酬は要介護度に応じた月単位の包括報酬です。通い、泊まり、訪問をどう組み合わせても、月ごとの額が基本になります。

また、サテライト型事業所の登録定員は18人以下です。したがって2・4・5が正しい記述です。

選択肢ごとの解説

1. ✕不適切です。看護小規模多機能型居宅介護は要介護者のみを対象としており、要支援者は利用できません。介護予防に相当するサービスが設けられていないためです。通い・泊まり・訪問を組み合わせる点で似ている小規模多機能型居宅介護には介護予防のサービスがあり、要支援者も利用できます。この違いが問われます。
2. 〇適切です(正答)。基準は、看護小規模多機能型居宅介護計画の作成に当たって、地域における活動への参加の機会が提供されることなどにより、利用者の多様な活動が確保されるものとなるように努めなければならないとしています。事業所の中だけで完結させず、地域とのつながりを保つという考え方です。
3. ✕不適切です。看護サービスの提供開始時には、主治の医師による指示を文書で受けなければならないとされています。口頭ではありません。医療的な行為を行う以上、指示の内容が記録として残る形で受けることが必要です。
4. 〇適切です(正答)。サテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録定員は18人以下です。本体事業所の登録定員が29人以下であるのに対し、サテライト型はより小規模に設定されています。
5. 〇適切です(正答)。看護小規模多機能型居宅介護費は、要介護度に応じた月単位の包括報酬として設定されています。通い、泊まり、訪問の回数にかかわらず月額で算定されるため、利用者の状態の変化に合わせて柔軟に組み替えられることが、このサービスの利点です。

正答 2・3・4

介護老人保健施設の人員・運営基準を問う問題です。

ポイントは次の3つです。

• 入所の対象は要介護1以上です。要介護3以上という原則があるのは介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)であり、混同しやすいところです。
• 介護老人保健施設は、在宅復帰と在宅療養支援を担う施設として、地域の保健医療サービスや福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めなければならないとされています。
• 人員基準として、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を配置しなければなりません。リハビリテーションを提供する施設としての性格が、人員基準に表れています。

また、口腔衛生の管理は基準に位置づけられており、ターミナルケア加算も算定できます。したがって2・3・4が正しい記述です。

選択肢ごとの解説

1. ✕不適切です。介護老人保健施設の入所対象は、要介護1以上の認定を受け、病状が安定期にあり、看護、医学的管理の下における介護、機能訓練その他必要な医療などを必要とする者です。原則として要介護3以上とされているのは介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)であり、施設の取り違えを問う選択肢です。
2. 〇適切です(正答)。基準は、介護老人保健施設は入所者の在宅復帰と在宅療養支援のため、居宅介護支援事業者をはじめとする保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めなければならないとしています。在宅と施設の間をつなぐ中間施設としての性格を示す規定です。
3. 〇適切です(正答)。基準は、口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行わなければならないとしています。口腔の状態は、誤嚥性肺炎の予防や食べる力の維持、低栄養の防止に直結するため、施設の運営基準に位置づけられています。
4. 〇適切です(正答)。介護老人保健施設の人員基準では、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を置かなければならないとされています。リハビリテーションを提供して在宅復帰を目指す施設であることが、人員基準にはっきり表れています。
5. ✕不適切です。介護老人保健施設でもターミナルケア加算を算定できます。医師が回復の見込みがないと診断し、本人や家族の同意を得たうえで看取りを行う場合に評価されるもので、施設で最期を迎えることが制度としても支えられています。

正答 1・3

介護医療院は、2018(平成30)年4月に創設された介護保険施設です。長期にわたる療養が必要な要介護者に、医療と日常生活上の世話を一体的に提供します。

ポイントは次の3つです。

• 創設の考え方は「住まいと生活を医療が支える」というものです。医療を受ける場であると同時に、生活の場、住まいであることが強調されています。
• 療養床は、重い状態の人を受け入れるⅠ型と、それに比べて容体が安定した人を受け入れるⅡ型に分かれます。
• 開設できるのは、地方公共団体、医療法人、社会福祉法人その他厚生労働大臣が定める者で、医療法人に限られません。

また、併設型小規模介護医療院の入所定員は19人以下、療養室の床面積は入所者1人当たり8.0m²以上とされています。したがって1・3が適切です。

選択肢ごとの解説

1. 〇適切です(正答)。介護医療院は、長期にわたる療養が必要な要介護者に対し、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行う施設です。創設に当たっては「住まいと生活を医療が支える」新たなモデルと説明され、生活の場としての性格が明確に位置づけられました。
2. ✕不適切です。介護医療院を開設できるのは、地方公共団体、医療法人、社会福祉法人その他厚生労働大臣が定める者です。医療法人でなければならないという限定はありません。
3. 〇適切です(正答)。介護医療院の療養床は、Ⅰ型療養床とⅡ型療養床に分かれます。Ⅰ型は、重篤な身体疾患を有する者や身体合併症を有する認知症高齢者など、より重い状態の人を受け入れるもので、介護療養病床に相当する人員基準です。Ⅱ型は、容体が比較的安定した人を対象とし、介護老人保健施設に相当する基準です。
4. ✕不適切です。併設型小規模介護医療院の入所定員は19人以下です。医療機関に併設して小規模に運営する類型であり、25人以下ではありません。
5. ✕不適切です。介護医療院の療養室の床面積は、入所者1人当たり8.0m²以上とされています。5.0m2以上ではありません。多床室であっても、家具やパーティション等で入所者同士の視線を遮る工夫を行うこととされており、生活の場としての環境が重視されています。